Online Schade-aangifteformulier

(volledige invulling voorkomt vertraging van de schadevergoeding!)

Confidence assurantiën
Verzekering

Soort verzekering

Polisnummers

     


Verzekerde


Naam

Adres

Postcode en plaatsnaam

Telefoon prive

Beroep / bedrijf

Telefoon werk

Giro- of bankrekening

E-mail
Is er recht op aftrek BTW

  Ja     Nee

    


Schademelding

Is deze schade al gemeld

 Ja   Nee

Zo ja, wanneer en aan wie



Andere verzekeringen


Bent u elders tegen deze schade verzekerd

 Ja   Nee

Maatschappij



Toedracht


Schadedatum

Tijdstip

Locatie v/d schade

Zijn er sporen van braak

 Ja   Nee

Oorzaak
& omschrijving v/d toedracht



Gegevens beschadigde e/o vermiste voorwerpen

Merk, type, naam (evt. volgnummer op polis, framenr, bouwjaar):

Aankoopdatum

Aankoopbedrag

Schatting v.d. schade


Glas / kunststof

 

  enkel  dubbel

Afmetingen

Gebroken of defect

 

  Ja  Nee

Omschrijving schade

Is het pand bewoond

 

  Ja  Nee



Herstel


Is de schade herstelbaar

 Ja   Nee

Voor welk bedrag

Is de reparatie reeds uitgevoerd

 Ja   Nee

Voor welk bedrag


Wie voert de reparatie uit (naam, adres en telefoon)

Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen



Door wie werd de schade veroorzaakt

Door wie werd de schade veroorzaakt (naam, adres, geboortedatum)

In welke relatie staat deze tot u (familie, dienstverband o.id.)

Zo ja, naam adres en geboortedatum


Zijn er mede-schuldigen


 Ja   Nee

Waarmee / hoe werd de schade veroorzaakt




Aangifte

Bij welke instantie werd aangifte gedaan

Bureau

Datum

   

 

 

Wie waren getuigen van het gebeurde (volledige namen en adressen)



Verhaal

Kan deze schade naar uw mening verhaald worden op een ander

 Ja   Nee


Zo ja, naam adres en telefoon


Waarom meent u dat

Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd

Polisnummer



Schade aan anderen (aansprakelijkheid) (overlegging bewijsstukken is absoluut noodzakelijk)

In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld

 Particulier   Bedrijfsmatig

Welke schade werd toegebracht


 Persoonlijk letsel   Materiële schade
   
Wie is de benadeelde (naam en adres)
Geboortedatum
Bank/gironummer
Telefoon
In welke relatie staat deze tot u resp. veroorzaker
Waar bevindt zich de getroffene (naam en adres instelling)
A.u.b. korte omschrijving letsel e/o materiële schade

Is deze benadeelde zelf tegen de schade verzekerd

 Ja   Nee

Zo ja, bij welke maatschappij


Is de schade daar gemeld

 Ja   Nee

Polisnummer

Ik verklaar dit formulier naar waarheid ingevuld te hebben.